Clinica y criterios diagnóstocos

CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Los tres síntomas esenciales del TDAH son:

1. El déficit de atención (falta de perseverancia en la atención

o atención dispersa),

2. La hiperactividad (excesivo movimiento) y

3. La impulsividad (dificultad en el control de impulsos).

El déficit de atención guarda una mayor relación con las dificultades

académicas y el logro de metas, mientras que la hiperactividad

e impulsividad están más relacionadas con las relaciones

sociales y los resultados psiquiátricos. Las manifestaciones

clínicas varían en grado e intensidad según la edad del paciente

en el momento del diagnóstico:

-Niños pequeños (1-3 años)

Se pueden apreciar cambios temperamentales, impulsividad

y una adaptación social limitada en la interacción del niño con el

ambiente y los padres. Son niños que no obedecen, no respetan

las normas, molestan y pueden tener alteraciones del sueño, del

lenguaje y del desarrollo motor. A esta edad el diagnóstico es

muy difícil.

-Preescolares (3-6 años)

Se puede observar una inquietud motriz, menor intensidad y

duración en el juego y distintos problemas asociados: déficit en

el desarrollo, dificultad en la coordinación motora, conducta negativista

desafiante, problemas de adaptación social y accidentes,

entre otras.

El diagnóstico sigue siendo difícil ya que la hiperactividad,

impulsividad y déficit de atención pueden ser propios de la

edad; es importante ver si se afecta la socialización, el aprendizaje y la interacción padres-hijos. A esta edad es muy complicado

conocer el rango normal de conducta y no hay instrumentos

fiables y válidos para evaluar el TDAH. Se sugieren

de forma orientativa los síntomas mencionados por expertos

clínicos y deben verse como factores de riesgo más que

como signos diagnósticos.

-Escolares (6-12 años)

A esta edad suele ser cuando se producen más consultas

a profesionales de la salud. Son niños que se distraen con

facilidad, presentan inquietud motora, conducta impulsiva perturbadora,

y con diferentes problemas asociados: trastornos

específicos de aprendizaje (lectura, escritura), repetición de cursos,

rechazo por los compañeros, relaciones familiares alteradas,

baja autoestima y comportamiento agresivo. En la tabla I

se pueden ver los criterios para el diagnostico, así como las

diferencias entre DSM-IV /CIE-10. Como vemos, los criterios

son casi idénticos, pero los términos del CIE-10 aplican algo

más de disfunción.

-Adolescentes (13-20 años)

Hasta el 70% de los niños con TDAH evolucionarán con manifestaciones

clínicas hasta la adolescencia. Con la edad va disminuyendo

la hiperactividad motora y se trasforma en hiperactividad

mental o sensación de impaciencia. Se mantiene el déficit

de atención y la dificultad para planear y organizarse lo que

conlleva mal rendimiento escolar, rechazo de amigos, disminución

de la autoestima y búsqueda de afecto de forma indiscriminada

con la implicación en conductas de riesgo: conducta agresiva,

antisocial y delincuente, problemas con el alcohol y drogas,

problemas emocionales (depresión, ansiedad), embarazos y accidentes

que constituyen su principal causa de muerte. El diagnóstico,

según criterios DSMIV y CIE 10 (Tabla I).

Criterios diagnósticos o síntomas necesarios

para el diagnóstico

    El DSM-IV requiere que estén presentes al menos 6 de los 9

síntomas tanto para el subtipo con predominio del déficit de atención como para el subtipo hiperactivo-impulsivo. El TDAH de tipocombinado requiere una combinación de ambos tipos de síntomas

de déficit de atención y de hiperactividad impulsividad (6 + 6).

Los criterios de la CIE-10 en comparación con el DSM-IV son

menos estrictos con respecto al número de síntomas necesarios,

pero más estrictos en cuanto a la disfunción/ ubicuidad. Requiere

6/9 síntomas de déficit de atención además de al menos 3/5

síntomas de hiperactividad y 1/4 síntomas de impulsividad. La

impulsividad constituye un síntoma importante en el DSM-IV pero

no tanto en el CIE-10.

Existen una serie de criterios diagnósticos adicionales que

se requieren para poder hablar de trastorno y no sólo de síntomas

transitorios:

• Edad de inicio. Algunos síntomas deben haber estado presentes

antes de los 6-7 años.

• Duración. Los criterios sintomáticos deben haber persistido

al menos durante los últimos 6 meses - Ubicuidad. Algún grado

de disfunción debida a los síntomas debe haber estado

presente en 2 situaciones o más (escuela, trabajo, casa).

• Disfunción. Los síntomas deben ser causa de una disfunción

significativa (social, académica o laboral).

• Discrepancia. Los síntomas son excesivos en comparación

con otros niños de la misma edad, desarrollo y nivel de inteligencia.

• Exclusión. Los síntomas no se explican mejor por la presencia

de otro trastorno mental como ansiedad, depresión o

esquizofrenia, entre otros.

     La evaluación diagnóstica se expondrá a continuación. Se

debe tener presente que no hay una herramienta simple para ello,

el diagnóstico debe basarse en criterios clínicos evaluando el funcionamiento

del niño en varios ambientes y no en la puntuación

obtenida en cuestionarios.

COMORBILIDAD

     Se entiende por comorbilidad los trastornos psiquiátricos y

de aprendizaje que coexisten con el diagnóstico de TDAH. Esto

es la regla más que la excepción. Más del 85% de los pacientes

presentan al menos una comorbilidad añadida al TDAH y aproximadamente

el 60% tienen al menos dos comorbilidades. Lógicamente

coexisten más problemas cuanto más tiempo ha evolucionado

el trastorno sin un tratamiento correcto y es mayor

en el tipo combinado (Tabla II)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

   Evidentemente, no todo niño con problemas de atención o

malos resultados escolares tiene TDAH. Esto es importante cuando

el pediatra de Atención Primaria reciba a niños referidos directamente

de los colegios donde se ha detectado otro caso. Ante

un niño con posible TDAH debe considerarse un diagnóstico diferencial

evolutivo, médico, neurológico, psiquiátrico y social. Evolutivamente,

el TDAH debe distinguirse de una actividad alta e

inatención normal para la edad. Desde el punto de vista médico,

debe diferenciarse de problemas de visión o de audición, epilepsia

(especialmente ausencias), secuelas de traumatismo craneoencefálico,

problemas médicos agudos (infecciones) o crónicos

(anemia, hipotiroidismo), malnutrición o sueño insuficiente debido

a un trastorno del sueño o a un problema en el ambiente. También deben descartarse los trastornos respiratorios del sueño

(TRS) en niños que roncan con frecuencia. Pacientes con el síndrome

de Tourette pueden distraerse por la urgencia premonitoria

anterior al tic, o por intentar inhibir los tics. Algunos fármacos

como fenobarbital, carbamazepina y, posiblemente, teofilina, y

drogas como alcohol o cannabis, reducen la atención. Debe descartarse

un retraso mental, cociente intelectual bajo y trastornos

del aprendizaje (verbal, no verbal, de la lectura, matemáticas o

escritura). Debe hacerse un diagnóstico diferencial psiquiátrico

con trastornos de ansiedad, del humor, generalizados del desarrollo

(espectro autista), y negativista desafiante sin TDAH. Desde

el punto de vista social, las secuelas de abuso o abandono

del niño, una estimulación insuficiente o una sobreestimulación

excesiva y exigencias o expectativas de padres y profesores no

adecuadas para el nivel de desarrollo del niño, pueden interferir

con la atención (Tabla III).

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

     El diagnóstico del TDAH se basa en una historia clínica detallada

y observación directa por los padres, profesores y profesionales.

No existe ningún marcador psicológico o biológico, prueba

o test patognomónico, de la enfermedad (Tabla IV).

Para hacer un diagnóstico de TDAH según criterios DSM-IV

se tienen que cumplir 5 criterios diagnósticos: 1. presencia de

6 síntomas de inatención o 6 síntomas de hiperactividad/impulsividad;

2. un criterio de edad, con presencia de algunos síntomas

con deterioro antes de los 7 años; 3. presencia de deterioro

funcional en al menos dos ambientes; 4. evidencia de deterioro

social, académico u ocupacional, y 5. diagnóstico diferencial

con otros problemas médicos y psiquiátricos. Este sistema diagnóstico

se basa en: 1. estimaciones cuantitativas de la severidad

de los síntomas; 2. deterioro funcional según el nivel evolutivo, y

3. un diagnóstico diferencial. A veces es difícil porque los síntomas

pueden cambiar con la edad y no hay en el DSM-IV directrices

claras sobre qué constituye un patrón maladaptativo desproporcionado

para el nivel de desarrollo. Finalmente, el 5º criterio

de diagnóstico diferencial implica un buen conocimiento de

otros trastornos psiquiátricos además del TDAH. Es importante

que el pediatra de atención primaria esté formado y tenga tiempo

para excluir otros trastornos psiquiátricos o de otra etiología.

Si esto no es posible, debe referir al paciente al psiquiatra infantojuvenil

o al neuropediatra, especialmente los pacientes que no

respondan bien al tratamiento, o que presenten otros problemas

asociados.

     En niños con sospecha de TDAH el pediatra debe realizar

una serie de preguntas para despistaje de problemas psiquiátricos.

Generalmente las preguntas se le hacen a los padres, pero

también es conveniente hacérselas al niño individualmente.

Para descartar una depresión debe preguntarse por el humor

o estado de ánimo del niño (puede ser triste, pero con frecuencia

es irritable y se confunde con oposicionismo o rebeldía).Hay que

preguntar sobre sus intereses, y si han disminuido, si hay apatía

(si el niño juega menos, si está más aislado, no le apetece salir o

jugar...), sobre aspectos físicos como sueño, apetito, energía,

enlentecimiento o agitación psicomotriz, sobre aspectos cognitivos

como concentración e indecisión, ideas de culpa, de inutilidad

(soy tonto, nadie me quiere, no sirvo para nada...), y sobre

ideas de muerte. Las ideas de muerte o de suicidio aparecen lentamente,

en un continuum con la normalidad (mejor si no hubiera

nacido, soy un estorbo, mejor estarían sin mí, si me pasase algo

sería un alivio para mis padres, me gustaría desaparecer, mejor

estaría muerto, me quiero morir, me quiero tirar por la ventana,

voy a ver si me tiro por la ventana...). Respecto a problemas de

ansiedad, debe preguntarse sobre cómo se adaptó el niño al colegio, si lloraba mucho al separarse de los padres, si pueden los

padres salir y dejar al niño en casa con alguien que no sea un familiar,

si tiene mucho miedo (un miedo excesivo que le paraliza) a

alguna cosa concreta (los perros, las tormentas, los ascensores...)

y si evita estos estímulos. También si hace algo de forma compulsiva

(lavarse las manos, ordenar las cosas...). Es importante realizar

una historia de problemas psiquiátricos anteriores, y también

preguntar sobre antecedentes familiares de problemas psiquiátricos

que nos puede orientar (depresión, ansiedad, TDAH, tics...).

Es fundamental preguntar sobre consumo de alcohol y tóxicos,

principalmente cannabis y, si hay dudas, hacer una analítica de

tóxicos en orina. Esto es imprescindible en adolescentes, y muy

necesario en mayores de 11 años que tengan problemas de oposicionalidad

ante las normas, que fumen tabaco o que tengan

otros signos de riesgo de abuso de sustancias como tatuajes o

piercings (cuantos más tatutajes, más piercings y más agresivos

sean éstos, más probabilidad de que haya un trastorno psiquiátrico

o de abuso de sustancias asociado). Recordad la necesidad

de pedir el consentimiento del adolescente antes de realizar el

análisis de drogas. Además, debemos conocer el desarrollo psicosocial

del niño y de su adaptación escolar, relaciones sociales...

    Debe explorarse si ha habido alucinaciones o delirios y, demás

aspectos de la exploración del estado mental. No se trata de que

el pediatra se haga un experto en psiquiatría infantil, porque el

pediatra ve y trata otros muchos problemas, sino de que tenga

unos conocimientos básicos como los tiene de cualquier otra

especialidad médica-quirúrgica, para poder sospechar un problema,

iniciar un tratamiento si es necesario y posible, o decidir que

tiene que referir al niño a otro especialista.

Debe evaluarse al niño en su conjunto, incluyendo factores

médicos, psicológicos, psiquiátricos, familiares, ambientales,

escolares, y sociales, así como conocer bien el desarrollo evolutivo

del niño desde la concepción hasta la actualidad (factores

pre y perinatales, etc.).

Es importante obtener información de varias fuentes, de los

padres, del niño, de nuestra exploración del niño, de los profesores,

de otros profesionales que hayan evaluado anteriormente

al niño.

    Además, es imprescindible obtener registros de síntomas

mediante cuestionarios para evaluar la gravedad o intensidad de

los síntomas y su presencia en varios ambientes. Cuestionarios

como el “Cuestionario de Evaluación del TDAH” de DuPaul (1998)

(Anexo 3) son muy útiles para obtener de forma rápida los síntomas

que están presentes, tanto desde el punto de vista de los

padres como de los profesores. Para corregir este cuestionario

se asigna un valor de 0 si han marcado “nunca o rara vez”, 1 para

“algunas veces”, 2 para “con frecuencia”, y 3 para “con mucha

frecuencia”, se suman todos. Hay baremos publicados según

la edad y el sexo pero, en general, se considera significativo si

se igualan o superan valores de 27-29 en niños hasta 13 años o

23 en niños mayores de 14 años. En niñas se consideran significativas

puntuaciones de 22 hasta los 7 años, y 19 a partir de

los 8 años. Para la subescala de inatención (suma de las 9 primeras

preguntas), se consideran significativas puntuaciones iguales

o mayores a 14 en niños e iguales o mayores a 11 en niñas,

y similar para la subescala de hiperactividad/impulsividad (suma

de preguntas 10 a 18). Es importante saber que este cuestionario

no se puede usar para hacer el diagnóstico, ni es recomendable

usarlo de forma indiscriminada en screenings en colegios,

porque aumenta mucho los falsos positivos (baja especificidad)

si se usa en ambientes no clínicos. Este cuestionario puede también

estar elevado en niños con ansiedad, depresión, psicosis,

enfermedades médicas, etc. Nos debe alarmar y hacer dudar del

diagnóstico si hay grandes discrepancias entre informadores,

aunque el niño con TDAH puede variar mucho su presentación

según el ambiente.

Otros cuestionarios útiles son:

1. El EDAH de Farré y Narbona que comercializa TEA. En nuestra

experiencia clínica, este cuestionario tiene la desventaja

TABLA IV. Diagnóstico del TDAH. Evaluaciones ordenadas según

necesidad

1. Imprescindible

– Entrevista con los padres

– Entrevista y evaluación del niño

– Información de los profesores, entrenador, tutora…(ambiente

escolar)

– Uso de criterios DSM-IV o CIE-10

– Cuestionarios de TDAH

– Evaluación del Cociente Intelectual (C.I.)

– Descartar problemas médicos (pruebas de visión y audición, etc.)

2. Muy recomendable

– Tests de atención

– Diferencia entre C.I. verbal y manipulativo

3. Recomendable

– Evaluación pedagógica y pruebas de aprendizaje

– Analítica general

4. Necesarias si se sospecha otro problema

– Electroencefalograma (EEG)

– Resonancia Magnética Cerebral

– Análisis genético

5. Innecesario (y por lo tanto contraindicado)

– Lateralidad cruzada

– Pruebas de alergias alimentarias

– Pruebas de reeducación auditiva

de penalizar mucho las preguntas de problemas de conducta.

Tiene 5 preguntas de hiperactividad, 5 de inatención y 10

de trastorno de conducta, siendo el punto de corte de 10

para los dos primeros dominios, y sólo de 11 para problemas

de conducta. Por ello es fácil que a un niño se le clasifique

como “trastorno de conducta” en vez de TDAH. Otra desventaja

es que hay que comprarla. Tiene la ventaja de que

está validada en España, y de ser sencilla y rápida de usar.

2. El SDQ, cuestionario de capacidades y dificultades. Es también

sencillo y rápido de completar, aunque es un poco lento

de corregir. Tiene cinco subescalas: síntomas emocionales,

problemas de conducta, hiperactividad, problemas con

compañeros y escala prosocial. Hay muchos estudios sobre

esta escala, y se ha usado en muchas culturas. Está disponible

gratuitamente en PDF en www.sdqinfo.com donde se

explica cómo corregirlo y se ofrecen versiones en español y

también en catalán, gallego y vasco.

3. Pueden ser también necesarios cuestionarios de ansiedad,

depresión, autismo, entre otros.