Tratamiento

Tratamiento

    Un plan de tratamiento individualizado y multidisciplinar para
un niño con TDAH y su familia casi siempre debe incluir 3 aspectos
fundamentales:
1. Entrenamiento a los padres:
– Psicoedución sobre el TDAH.
– Entrenamiento en técnicas de manejo conductual del niño.
2. Intervención a niveles académico y escolar:
– En el colegio.
– En casa.
3. Medicación específica para el TDAH.

    El uso de medicación debe ser una parte del plan de tratamiento
inicial en la mayoría de los niños en edad escolar y
adolescentes con TDAH. Esta recomendación da por supuesto
que el médico tratante se ha asegurado del diagnóstico. Una
respuesta positiva a la medicación nunca debe usarse como
arma diagnóstica para identificar a niños con TDAH. Es importante
saber que la Academia Americana de Pediatría (AAP),
en sus recomendaciones para el tratamiento del TDAH, ha cambiado
la posición que mantenía desde 1987 (cuando se decía
que la medicación debía ser el “último recurso”), y en 1996 dice
que la medicación debe ser “parte del plan inicial del tratamiento
usado en combinación con intervenciones psicosociales”. El
reciente estudio de tratamiento multimodal del TDAH “Multimodal
Treatment of ADHD” (MTA), del Instituto Nacional de Salud
Mental en EE.UU., ha demostrado que un tratamiento farmacológico
cuidadoso y estandarizado se asocia con una reducción
de síntomas significativamente mayor, en la mayoría de los niños,
que un tratamiento de intervención psicosocial con diferentes
tipos de psicoterapia. Sin embargo, el grupo de terapia combinada
con psicoterapia y medicación obtuvo mejores resultados
que el grupo de terapia con medicación sola en el porcentaje
de niños en remisión (68% frente a 56%, respectivamente), y
también el grupo de terapia combinada mejoraba en aspectos
no directamente relacionados con el TDAH pero sí con la comorbilidad
con ansiedad y trastorno oposicionista desafiante. La
evidencia también apoya que el tratamiento, no sólo se limite a
los días y horas de actividad escolar, sino a las horas fuera
del colegio. Por todo ello, un buen conocimiento y manejo de
los fármacos eficaces en el TDAH es imprescindible para un
médico que trata a estos niños. Además, el conocimiento de la
necesidad del tratamiento farmacológico inicial en la mayoría
de los niños y adolescentes con TDAH es fundamental en los
otros profesionales de la salud y la educación (psicólogos, trabajadores
sociales, profesores, pedagogos, farmacéuticos...)
que entran en contacto con estas familias. Esto, además, contribuirá
a reducir la estigmatización del niño y la sensación de
culpa de las familias porque se reconocerá de forma universal
el TDAH como un problema médico.

Tratamiento farmacológico

     Hay muchos estudios que indican la eficacia y seguridad de
los estimulantes en el tratamiento de niños con TDAH. También
hay estudios que indican la eficacia de varios fármacos no estimulantes
( atomoxetina, bupropión y antidepresivos tricíclicos).
Uso de medicaciones estimulantes en el tratamiento
del TDAH (Tabla V).
– Metilfenidato. El metilfenidato es el único estimulante indicado
para el tratamiento del TDAH disponible en España.
Se presenta en comprimidos de 5,10 y 20 mg (Rubifén®).
El reciente estudio MTA del NIMH (National Institute of Mental
Health) Americano, como se ha comentado, ha demostrado
que el tratamiento farmacológico con seguimiento cuidadoso
y estandarizado se asocia con una reducción de los
síntomas de TDAH superior al tratamiento con intervención
exclusivamente psicosocial. En este estudio de 14 meses
de duración, además, se comprobó que la dosis inicial de
metilfenidato debía ajustarse a lo largo del estudio para mantener
una respuesta óptima. Dosificación en tabla VI.
– OROS®-Metilfenidato. Desde 2004 disponemos en España
de la forma de metilfenidato de absorción osmótica
OROS®-Metilfenidato (Concerta®) que se administra una vez
al día. Es una cápsula recubierta de metilfenidato (que libera
de forma inmediata un 22% de la dosis) y rellena de metilfenidato
que se libera lentamente a través de un orificio
hecho por láser cuando el agua que entra gradualmente en
la cápsula hace crecer un polímero hidrofílico que actúa
como émbolo. Se presenta en tabletas de liberación prolongada
de 18 y 36 mg y se recomienda iniciar el tratamiento
con 18 mg/día e ir subiendo la dosis con ajustes semanales según respuesta
 hasta un máximo de 54 mg/día. Tiene
eficacia equivalente al metilfenidato pero mantiene un
perfil más homogéneo de niveles plasmáticos, y es preferido
por los padres sobre el metilfenidato dos o tres veces al
día. Además, evita el tener que dar una dosis en el colegio
reduciendo la posible “estigmatización” del niño. Puede producir
menos efectos secundarios, como tristeza, al no tener
un pico plasmático tan elevado. La cápsula de 18 mg equivale
a 5 mg tres veces al día (15 mg) de metilfenidato y la
de 36 mg a 10 mg tres veces al día (30 mg) de metilfenidafato.
La equivalencia en mg no es directa, ya que algo de metilfenidato
se pierde en el sistema de liberación osmótica. Otro
aspecto es que la dosis inicial que se libera inmediatamente
de la cápsula es del 22% de la dosis total de metilfenidato
( la cápsula de 18 mg libera inmediatamente 4 mg y la
de 36 mg libera 8 mg). Esta dosis inicial es algo inferior a 5,
10 mg de metilfenidato de liberación inmediata, y a veces
se nota que el inicio de la acción de Concerta es ligeramente
más lento que el de Rubifén.
Formulaciones de metilfenidato no disponibles en España
• Metilfenidato liberación prolongada (Ritalin®-LA). Recientemente
disponible en el mercado en EE.UU.
• D-metilfenidato (Focalin®). Es la forma dextro-metilfenidato
en la que se ha eliminado la forma inactiva levo, con una duración
de acción más prolongada y eficaz a dosis aproximadamente
de la mitad de la dosis eficaz de metilfenidato.
Otros estimulantes no disponibles en España
• Dextroanfetamina (Dexedrine®). Un estimulante de vida media
más larga que el metilfenidato disponible en EE.UU. en tabletas
de 5 mg y en cápsulas de liberación prolongada de 5 y
10 mg. Se usa indistintamente de primera elección, o en aquellos
pacientes que no responden al metilfenidato.
• Mezcla de sales de anfetamina (Adderall®). Una mezcla de
sulfato y sacarato de dextroanfetamina y sulfato y aspartato
de anfetamina con efecto modulador sobre dopamina y
noradrenalina, disponible en EE.UU. en comprimidos de 5,
10, 20 y 30 mg, y en cápsulas de liberación prolongada de 5,
10, 15, 20, 25 y 30 mg, también se usa como primera elección,
o en pacientes que no responden a metilfenidato o dextroanfetamina.
Es una de las medicaciones más usadas en
niños con TDAH.
Pemolina (Cylert®). Su uso está muy limitado y desaconsejado
debido a toxicidad hepática grave.
Otros estimulantes de posible eficacia (en estudio)
• Modafinilo (Modiodal®). Estudios preliminares recientes indican
su posible eficacia (indicado en la narcolepsia) en el tratamiento
de niños y adultos con TDAH, usado como monoterapia,
especialmente cuando la reducción del apetito limita
el uso de otros estimulantes. Es un estimulante de larga
vida media disponible en España la dosis recomendada en
adultos con narcolepsia oscila entre 200-400 mg/día. Se ha
usado en niños entre 5 y 15 años.

Efectos secundarios de los estimulantes

     A pesar de muchas décadas de experiencia clínica, el uso
de estimulantes sigue rodeado de controversia y polémica, debido
a temores de que puedan causar tics, inducir abuso de sustancias
y retrasar el crecimiento. Aunque las publicaciones
iniciales sugerían que los estimulantes producían tics, en pacientes
con historia personal o familiar de tics, los trabajos en la última
década no han confirmado este punto. Existe preocupación
entre los padres sobre si los niños con TDAH tratados con estimulantes
tienen más riesgo de abuso de sustancias. Los datos
disponibles hasta ahora indican que, de hecho, en vez de
aumentar el riesgo de abuso de sustancias, el tratamiento adecuado
del TDAH tiene un efecto protector frente a este riesgo.
Se cree que esto se debe a la reducción de la impulsividad, y a
la mejoría de resultados académicos, reducción de comportamientos antisociales,
y una mejor autoestima del niño, que valoramás su futuro.

    Los estimulantes causan, con frecuencia, reducción del apetito
y pérdida de peso. Los estudios indican que los niños siguen
creciendo durante el tratamiento. Sin embargo, puede que el crecimiento
en talla sea menor del esperado. Este problema parece
transitorio, y posiblemente también relacionado con el retraso
madurativo general de los niños con TDAH. Los estudios indican
que la altura final no se afecta si el tratamiento se interrumpe
en la adolescencia, y que estos déficit en talla eran reversibles
incluso si el tratamiento era de 2 a 3 años. Es recomendable que
el médico monitorice el peso y la talla, y considere alternativas en
aquellos niños en los que el peso sube muy por debajo de lo esperado,
o cuando parece que la talla se está viendo afectada.

Uso de fármacos no-estimulantes en TDAH

• Atomoxetina. La atomoxetina es un fármaco no derivado
anfetamínico aprobado para el tratamiento de niños, adolescentes
y adultos con TDAH en EE.UU., Argentina, Méjico,
Australia, Reino Unido, Alemania, Holanda y Noruega. Tiene
un efecto inhibidor del transportador presináptico de noradrenalina,
por lo que inhibe la recaptación de noradrenalina.
Su eficacia y seguridad en niños (6-11 años) y adolescentes
(12-18 años) se ha demostrado en al menos 12 estudios
doble-ciego controlados con placebo, y en estudios
en adultos, con seguridad también demostrada. Se ha usado
en niños (6-11 años) y adolescentes (12-18 años). Dosis
de 0,5 de 1,2 y de 1,8 mg/kg/día obtenían una mejoría del 62,
78 y 85%, respectivamente, sobre los síntomas basales, lo
que indica una respuesta dosis-dependiente, siendo la dosis
eficaz para la mayoría de los pacientes de 1,2 mg/kg/día. Las
recomendaciones de dosificación son comenzar con 0,5
mg/kg/día en una sola toma por la mañana y, tras una semana,
subir a 1,2 mg/kg/día en una sola toma. Al igual que metilfenidato,
se asocia a ligera pérdida de peso inicialmente
(media de 0,6 kg) pero, a diferencia de éste, produce menor
alteración el inicio y la arquitectura del sueño, y no afecta a
niños con comorbilidad con tics. No tiene efectos perjudiciales
sobre función hepática ni conducción cardiaca, aunque
se han descrito 2 casos (de los 2,9 millones de pacientes tratados),
en los que hubo elevación de enzimas hepáticas que
se normalizó al retirar el tratamiento (hepatitis tóxica). Tiene
posibles ventajas sobre los estimulantes en el caso de pacientes
con comorbilidad con tics y ansiedad, y en adolescente
con TDAH y abuso de sustancias ya que, al no ser un derivado
anfetamínico, no tiene potencial de abuso. Se administra
una vez al día y tiene un perfil de efecto duradero a lo largo
del día por lo que, cuando esté disponible en España (posiblemente
en 2006). supondrá otra posibilidad para tratar a
niños con TDAH. Por el momento, si un paciente no responde
a los estimulantes o no los tolera por efectos secundarios,
se puede pedir atomoxetina por Farmacia Extranjera, haciendo
un informe detallando las razones y rellenando un formulario
que se envía al Ministerio de Sanidad y Consumo, Dirección
General de Farmacia y Productos Sanitarios, Subdirección
General de Asistencia y Prestación Farmacéutica.

Otros fármacos no-estimulantes con posible eficacia
en el TDAH

• Bupropion (Wellbutrin®, Zyntabac®, Quomen®). Bupropión
es un anti-depresivo con efecto agonista de dopamina y
noradrenérgico eficaz en el tratamiento del TDAH en niños
a dosis de hasta 6 mg/kg/día y en adultos en estudios multicéntricos
y comparado con metilfenidato. Es España está
comercializado en comprimidos de 150 mg (difícil dosificar
en niños), aprobado para el tratamiento del abuso de nicotina
en fumadores, y no está cubierto por el Sistema Nacional
de Salud. Aunque bupropión está asociado a un aumento
ligero del riesgo de convulsiones (0,4%), este riesgo está
ligado a dosis altas (mayores a 450-600 mg/día o dosis individuales
en una toma mayores a 150 mg en adultos), y en
pacientes con historia anterior de convulsiones y trastornos
de la conducta alimentaria (especialmente anorexia y
bulimia con vómitos activos). Este riesgo se puede minimizar
empezando por dosis bajas (37,5 a 50 mg dos veces
al día), subiendo la dosis lentamente (cada 2 semanas) y no
superando nunca 250 mg/día en niños y 300-400 mg/día en
adolescentes, así como separando las dosis al menos 4
horas. La dosis óptima en niños suele ser de 150 mg/día.
Debido a su efecto dopaminérgico puede producir disminución
del peso e insomnio por lo que se recomienda dar
la última dosis por la tarde (antes de las 17:00 horas) pero
no antes de acostarse.
• Antidepresivos tricíclicos. Se cree que el efecto beneficioso
de los tricíclicos en el TDAH deriva de su efecto inhibidor
de recaptación de noradrenalina y dopamina. Las ventajas de
estos fármacos incluyen su larga vida media (12 horas) lo que
no hace necesario administrarlos en el colegio, la ausencia de
potencial de abuso, y sus posibles efectos beneficiosos sobre
ansiedad y humor. De los 33 estudios disponibles (21 controlados,
12 abiertos) de tricíclicos (principalmente imipramina y
desipramina) en niños y adolescentes (N = 1.139) y adultos (N
= 78) el 91% obtienen un efecto positivo en los síntomas de
TDAH. Los beneficios de los tricíclicos son especialmente
importantes en niños con TDAH y tics comórbidos. Sin embargo,
los beneficios potenciales del tratamiento del TDAH con
tricíclicos se han visto ensombrecidos por la aparición de cuatro
casos de muerte súbita inexplicada en niños tratados con
desipramina. Los tricíclicos producen elevaciones estadísticamente
significativas, pero asíntomáticas, de la frecuencia
cardiaca y medidas electrocardiográficas de conducción cardiaca.
Aunque estudios recientes indican que el riesgo demuerte súbita con d
esipramina no es mucho más alto que el
riesgo en la población general, se recomienda prudencia y los
tricíclicos sólo son fármacos de segunda línea y tras sopesar
los riesgos y beneficios con los padres.
• Agonistas noradrenérgicos alfa-2 (clonidina). Hay sólo 4
estudios (sólo 2 controlados) (N = 122 niños) que apoyan
la eficacia de clonidina en el TDAH. El tratamiento con clonidina
tiene efecto principalmente en el comportamiento en
el niño desinhibido y agitado (en la hiperactividad y oposicionalidad),
con poca mejoría cognitiva (en la atención). La
combinación de clonidina y metilfenidato ha dado lugar a
muerte súbita en varios niños produciendo preocupación
sobre la seguridad de esta combinación. Sin embargo, se
ha comprobado que la combinación no produce alteraciones
del ECG, y se usa excepto si existe historia en familiares
de primer grado de muerte súbita, desmayos o arritmias.
También hay tres pequeños estudios del uso de guanfacina
en niños con TDAH. La clonidina está disponible en España
como Catapresán® pero, antes de empezar un tratamiento,
debe hacerse una cuidadosa historia y exploración cardiovascular.
Se usa especialmente si existe insomnio por estimulantes,
o para reducir el efecto rebote por la tarde. Se
recomienda empezar por 0,05 mg de clonidina al acostarse,
y se subiría la dosis gradualmente en incrementos de 0,05
mg sin sobrepasar 0,3 mg/día.

Tratamiento psicológico

    Psicoeducación y entrenamiento de padres en el manejo
conductual del niño
Los padres deben conocer el TDAH, sin mitos ni miedos
infundados, para poderse enfrentar mejor al problema que está
afectando a su hijo. Cuanto más sepan, lean y pregunten sobre
el TDAH, mejor podrán ayudar a su hijo. Deben buscar un médico
para que evalúe y trate al niño, un médico con experiencia en
niños con TDAH. Además, los padres pueden:
1. Definir reglas claras de consecuencias y premios para ciertos
comportamientos;
2. Ayudar al niño a terminar una tarea o encargo dividiéndolo
en pasos menores;
3. Aumentar la estructura y el orden de la casa;
4. Establecer rutinas estables y predecibles para estructurar
el tiempo;
5. Eliminar ruidos y distracciones;
6. Modificar la conducta del niño;
7. Motivarles, y
8. Aumentar la disciplina haciendo que el niño sufra las consecuencias
de saltarse las normas.

     Hay muchos programas de entrenamiento en manejo conductual.
Lo esencial es que los padres tengan herramientas suficientes
para enfrentarse a diferentes situaciones.
Es importante que los padres ayuden al niño a saber que él
también puede hacer cosas para mejorar su propio TDAH. Los
niños con TDAH tienen problemas para concentrarse y atender,
y para controlar su comportamiento, porque su cuerpo quiere
moverse mucho. Para mejorar su concentración puede hacer
cosas como dejar la ropa del colegio y la cartera preparadas la
noche anterior, para no hacerlo con prisas por la mañana. Dormir
suficiente para concentrarse mejor al día siguiente. Debe desayunar
bien y tomar su medicación por la mañana para poder concentrarse
y tener energía. Pueden hacer una lista de estas cosas
para acordarse mejor. Todo lo que implique estructura, organización
y previsión, favorece el funcionamiento del niño: relojes,
calendarios, ordenadores, agendas, notas, listas de cosas que
hay que hacer, prioridades (hacer hoy, hacer mañana...), etc, favorecen
que el niño tenga un recordatorio externo de la estructura,
que él solo no puede obtener, por su TDAH. Todo lo que implique
dividir una tarea larga en pasos pequeños intermedios también
favorecerá que el niño progrese y no se rinda.
Intervención a niveles académico y escolar
Es importante que haya un plan de apoyo académico tanto
en el colegio como en casa. Será necesario probablemente un
profesor particular en casa que actúe como un entrenador personal
del niño, que le marque un ritmo y que le ayude a organizarse
y planificar su horario y su material, y a enfrentarse a exámenes,
trabajos, etc.

     A nivel escolar es importante que el profesor entienda lo que
es el TDAH, y que no se trata de un niño que quiere desobedecer
o molestar en clase. También deben entender que los ajustes
que hay que hacer no son “aprobarle todo” o reducir el nivel
de exigencia, sino adaptar lo que tiene que hacer a las virtudes
y dificultades del niño individual.
El profesor puede hacer mucho para ayudar al niño con TDAH
a concentrarse, reducir su ansiedad y rendir al máximo de sus
posibilidades:
1. Mantener una rutina predecible, el niño sabrá qué va a pasar
después, y así no se distraerá.
2. Supervisarle cada poco. Marcarle el tiempo para hacer las
cosas así no pasará ratos distraído. Cada poco tiempo puede
ver qué tal va en su trabajo y le anima a seguir.
3. Darle tiempo extra para que escriba despacio y bien. Adaptar
lo que tiene que hacer el niño a su velocidad de trabajo.
4. Ayudarle individualmente para que no se quede mucho tiempo
“enganchado” en un problema. Enseñarle a detectar un
problema y pedir ayuda pronto, sin perder excesivo tiempo
una vez que se haya quedado bloqueado en algo.
5. Dividir la clase en grupos pequeños para que los niños trabajen
en equipo y se ayuden.
6. Dejarle jugar o trabajar en el ordenador como premio.
7. Dejarle que salga del aula si se siente muy inquieto y necesita
un descanso.
8. Ponerle en una mesa cerca de él para supervisarle mejor.
9. Sentarle lejos de niños que le puedan distraer o meterse con él.
10. Darle la enhorabuena cuando haga las cosas bien o haga un
esfuerzo para conseguirlo.
Tratamientos sin eficacia demostrada en el TDAH
que no deben usarse
Debido a múltiples causas, como el desconocimiento del TDAH
en el público general, la desesperación de los padres, la presión
que éstos pueden sufrir por los colegios ante los problemas que
causa el niño con TDAH, el miedo a la medicación y, por qué no
decirlo, el amplio mercado existente, con grandes posibilidades
de enriquecimiento para profesionales y pseudoprofesionales sin
escrúpulos, existen gran variedad de tratamientos que no tienen
base científica ni se ha demostrado su eficacia que se anuncian
como la panacea en el TDAH. Éstos incluyen:
1. Tratamientos dietéticos. Dietas sin azúcar, o la dieta de Feingold
sin salicilatos ni colorantes y saborizantes, dietas con
suplementos de aminoácidos y megadosis de vitaminas, sacáridos,
suplementos minerales y remedios naturopáticos (como
el picnogenol). Por supuesto, tampoco el tratamiento con
gotas de agua magnetizada sirve para nada.
2. Biofeedback por electroencefalograma (EEG-biofeedback,
neurofeedback o neuroterapia). Intenta tratar el TDAH elevando
el ratio entre ondas de alta frecuencia respecto a ondas
de baja frecuencia en el EEG. Los estudios están cargados
de artefactos, efecto placebo y el efecto de otros tratamientos
utilizados.
3. Psicoterapia de juego. Basada en que, cuando el niño juega,
expresa sus preocupaciones y problemas y así destapa
sus conflictos psicológicos ocultos, pero sabemos que el
TDAH no es debido a ansiedad o síntomas depresivos, ni a
conflictos psicológicos del niño.
4. Método Tomatis. Basado en el supuesto efecto beneficioso
de diferentes tonos de música y sonidos sobre el niños
con TDAH. Se supone que se produce una reeducación auditiva,
pero no funciona. Muy caro y totalmente ineficaz.
5. Tratamientos de optometría. Basado en el supuesto efecto
beneficioso de unas gafas de colores y unos filtros que se
colocan en las gafas.
6. Tratamientos de lateralidad cruzada. Intenta mejorar un
supuesto defecto en la leteralización y mejorar la conexión
entre los hemisferios cerebrales con ejercicios que refuerzan
el cuerpo calloso, como andar a la pata coja, y otras cosas
similares. No sirve para nada.

Conclusiones y algoritmo de tratamiento

    En la mayoría de los casos, un estimulante (metilfenidato
en España) es la medicación de primera elección en el TDAH,
debido a la eficacia claramente demostrada tras más de 60 años
de experiencia clínica, el comienzo de acción rápida, el uso en
muchos pacientes sin producir problemas y el hecho de que cuando
se presentan efectos secundarios generalmente son reversibles
y leves. La Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente
(AACAP) ha publicado en 2002 una guía sobre el uso de
estimulantes en niños y adolescentes. En ella recomienda comenzar
el tratamiento con estimulantes con metilfenidato, 5 mg (o
dexedrina, 2,5 mg) a la hora del desayuno y tras la comida (13:00
ó 14:00 horas), con una posible dosis por la tarde (16:00 ó 17:00
horas) para ayudar con los deberes. Si no hay mejoría de los síntomas
en una semana se debe subir la dosis (Tabla VI). Aproximadamente
el 70% de los pacientes responden a metilfenidato
(o dextroanfetamina individualmente), y el 90% responden si se
prueban los dos estimulantes, por lo que si no se obtiene una
respuesta tras la primera prueba de estimulante a dosis y duración
adecuada, se podría cambiar a otro estimulante. Desgraciadamente,
esta recomendación es imposible de llevar a cabo en
España, donde sólo se dispone de metilfenidato, por lo que potencialmente
un 20% adicional de niños que no mejoran con metilfenidato
y que podrían responder a dexedrina quedan como “resistentes
al tratamiento”. La AACAP recomienda la atomoxetina también
como tratamiento de primera elección. Por ahora podemos
solicitarla en España cuando el niño no responde o no tolera el
metilfenidato, esto es mejor que empezar otros tratamientos como
antipsicóticos, que controlan los síntomas de inquietud psicomotriz
sedando al niño.

       En esta revisión no se ha abordado en profundidad el tratamiento
de la comorbilidad con otros problemas psiquiátricos ya
que, cuando existe, es uno de los criterios para que el pediatra
de Atención Primaria refiera al niño al psiquiatra infantil y del adolescente.
La AACAP recomienda que, en niños con depresión
comórbida, se puede asociar un antidepresivo ISRS. Cuando
existen conductas violentas asociadas, agresividad, trastorno
oposicional desafiante, o trastorno de la conducta se pueden tratar,
considerando los riesgos y beneficios de la medicación, con
litio, valproato, clonidina o, incluso temporalmente, con un antipsicótico
atípico a dosis baja, ya que el uso prolongado de antipsicóticos
probablemente tiene más riesgos que beneficios en
niños con trastornos de la conducta.
Aunque la medicación sólo funciona mientras se esté tomando,
muchos padres prefieren darle al niño unas “vacaciones” o
periodos sin medicación, para mejorar el apetito, reducir los posibles
efectos a largo plazo o valorar si se continúa necesitando la
medicación. Si se hacen este tipo de pruebas debe ser cuando
el niño no tenga colegio ni otras actividades en que se necesita
su participación social (campamentos).

    En resumen, debido a las limitaciones de disponibilidad de
fármacos eficaces en el TDAH en España, para adaptar las recomendaciones
de la AACAP a nuestro medio se puede empezar
el tratamiento con metilfenidato (de liberación inmediata o de liberación
prolongada). Si esto no funciona o el niño no lo tolera, el
pediatra de Atención Primaria debería referir al paciente al psiquiatra
infantil para que, probablemente éste solicite atomoxetina.
Después se puede recurrir a bupropion en los casos en que
no sea eficaz, y después considerar el uso de imipramina en
los casos todavía resistentes, considerando con los padres los
posibles riesgos y beneficios. En cada paso debería reconsiderarse
el diagnóstico.